Author: a
Last saved by: Toshiba

Formularz zgłoszeniowy 
na konferencję naukową

Opór – protest – wykroczenie

Lublin 16-17.05.2013 r.

DANE PERSONALNE
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Stopień zawodowy/tytuł naukowy ...............................................................................................
Nazwa uczelni ..............................................................................................................................
Wydział/kierunek .........................................................................................................................
Rok studiów doktoranckich (ewentualnie) ..................................................................................
Adres do korespondencji ..............................................................................................................
Telefon stacjonarny ................................................ Telefon komórkowy ...................................
E-mail ...........................................................................................................................................

ZGŁOSZENIE REFERATU	
Tytuł referatu ................................................................................................................................
Abstrakt (1500 znaków)

FAKTURA
Proszę o wystawienie faktury:
Nazwa instytucji ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Adres ............................................................................................................................................
NIP ...............................................................................................................................................

NOCLEGI
Organizatorzy zapewniają nocleg z 16 na 17 maja 2013 roku. Proszę zaznaczyć, czy będą Państwo z niego korzystać.

⁪ Tak					⁪ Nie

OBIADY
Organizatorzy zapewniają obiady w dniach 16-17 maja 2013 roku. Proszę zaznaczyć, w których dniach skorzystają Państwo z tej możliwości.

16.05.2013		⁪ Nie			Mięsne			Bezmięsne

17.05.2013		⁪ Nie			Mięsne		⁪ 	Bezmięsne

SPRZĘT MULTIMEDIALNY

Będę potrzebował(a) projektora multimedialnego.

Będę potrzebował(a) projektora multimedialnego z głośnikami.

Będę potrzebował(a) odtwarzacza CD.

Będę potrzebował(a)…………………..

Informujemy, że przesłanie niniejszego formularza zgłoszeniowego oznacza wyrażenie zgody na dokumentację medialną wystąpienia: fotografowanie, filmowanie, nagrywanie, transmisję na żywo w internecie oraz – w przypadku zakwalifikowania referatu do druku w tomie pokonferencyjnym – umieszczenie go w całości bądź we fragmentach także na stronie internetowej.

Zaznaczamy również, że uczestnicy zakwalifikowani do udziału w sympozjum zobowiązani są do przesłania abstraktów referatów w następujących językach: angielski, polski, rosyjski.

								
									.............................................
										(podpis)